Template Checklist Audit Lototo Bulanan
Berikut adalah formulir Template Checklist Audit LOTOTO Bulanan yang disesuaikan secara khusus dengan portofolio perangkat keselamatan LOTOFIRST yang didistribusikan resmi oleh PT. KALSA Triapsara Utama (KALSA Safety).
Format ini dirancang khusus untuk memudahkan Safety Manager dalam mengaudit kepatuhan prosedur sekaligus memverifikasi kelayakan fisik alat LOTO di lapangan.
LAPORAN AUDIT INTERNAL LOTOTO BULANAN
(Spesifikasi Perangkat: LOTOFIRST oleh KALSA Safety)
Tanggal Audit: [DD/MM/YYYY]
Area / Departemen: [Nama Area/Line Produksi]
Auditor (Nama & TTD): [Nama Auditor]
Pendamping Audit (Supervisor Area): [Nama Supervisor]
BAGIAN 1: PEMERIKSAAN DOKUMEN & KESIAPAN PROSEDUR (DESK AUDIT)
Berikan tanda centang (checkmark) pada kolom yang sesuai. Template Checklist Audit Lototo Bulanan
| No | Kriteria Penilaian | Ya | Tidak | N/A | Catatan / Temuan Spesifik |
| 1.1 | Apakah dokumen Job Safety Analysis (JSA) atau Permit to Work (PTW) tersedia dan mencantumkan langkah mitigasi bahaya energi sisa? | ||||
| 1.2 | Apakah Prosedur Spesifik LOTO (Energy Control Procedure) berbasis infografis visual terpasang jelas di dekat mesin? | ||||
| 1.3 | Apakah teknisi yang bertugas terdaftar resmi sebagai Authorized Personnel yang sah/tersertifikasi? | ||||
| 1.4 | Apakah operator mesin (Affected Employees) telah diberi notifikasi sebelum mesin diisolasi? |
BAGIAN 2: AUDIT PERANGKAT LOTO (HARDWARE AUDIT – LOTOFIRST BRAND)
Pastikan kondisi fisik alat pengunci buatan LOTOFIRST berada dalam standar prima sesuai distribusinya dari KALSA Safety.
| No | Kriteria Penilaian | Ya | Tidak | N/A | Keterangan & Catatan Kondisi |
| 2.1 | Safety Padlock LOTOFIRST: Apakah gembok keselamatan (seperti tipe Zenex Thermoplastic untuk elektrikal 456-KD atau General Steel Shackle 450-KD) dalam kondisi bersih, tidak cacat, dan berfungsi lancar? | ||||
| 2.2 | Sistem Kunci: Apakah dipastikan Safety Padlock yang digunakan menggunakan sistem Keyed Different (KD) dan pekerja memegang kunci masing-masing? (Tidak menggunakan kunci master non-prosedural) | ||||
| 2.3 | Safety Tag LOTOFIRST: Apakah label keselamatan PVC dari LOTOFIRST terisi lengkap (Nama, Departemen, Tanggal, Kontak) dengan tulisan yang jelas terbaca? | ||||
| 2.4 | Electrical Lockout Perangkat: Apakah Circuit Breaker Lockout (tipe E91B / E93B) terpasang presisi dan tidak longgar pada tuas MCB/MCCB? | ||||
| 2.5 | Safety Hasps LOTOFIRST: Apakah alat pengait multi-lubang (seperti tipe nilon non-konduktif atau aluminium) bebas karat dan tidak longgar saat dipasang gembok banyak orang? | ||||
| 2.6 | Lockout Station KIT: Apakah stasiun penyimpanan (seperti unit LOTOFIRST Lockout Station BS10/BL14) tertata rapi, bersih, dan komponen yang kosong segera di-restock ke KALSA Safety? |
BAGIAN 3: OBSERVASI PERILAKU DAN PROSEDUR DI LAPANGAN (BEHAVIORAL AUDIT)
Lakukan pengamatan langsung saat teknisi melakukan isolasi. Template Checklist Audit Lototo Bulanan
| No | Kriteria Penilaian | Ya | Tidak | N/A | Catatan / Temuan Spesifik |
| 3.1 | Isolasi Utama: Apakah semua pasokan energi (Listrik, Pneumatik, Hidrolik, Kimia, Gravitasi) telah diputus total dari sumbernya? | ||||
| 3.2 | Aturan Emas: Apakah setiap pekerja memasang gembok pribadi masing-masing pada hasp atau lockbox? (Dilarang keras menitipkan pengunci) | ||||
| 3.3 | Pelepasan Energi: Apakah tim melakukan pembuangan energi sisa (bleed off tekanan udara pneumatik, pengosongan kapasitor, pemblokiran gravitasi)? | ||||
| 3.4 | TRYOUT (Kritis): Apakah teknisi mencoba menyalakan kembali mesin via tombol kontrol lokal untuk memverifikasi Zero Energy State? | ||||
| 3.5 | Reset Kontrol: Setelah uji Tryout selesai dan mesin terbukti mati, apakah tombol kontrol mesin dikembalikan ke posisi OFF? | ||||
| 3.6 | Pemulihan Daya: Setelah selesai perbaikan, apakah area dibersihkan dari perkakas, kru menjauh, dan gembok dilepas sendiri oleh pemiliknya sebelum daya dinyalakan kembali? |
BAGIAN 4: IMPLEMENTASI GROUP LOCKOUT & KONTRAKTOR
Diisi jika pekerjaan bersifat major shutdown atau melibatkan pihak ketiga.
| No | Kriteria Penilaian | Ya | Tidak | N/A | Catatan / Temuan Spesifik |
| 4.1 | Apakah kunci isolasi utama dimasukkan ke dalam Portable Group Lock Box LOTOFIRST (seperti tipe BG01A)? | ||||
| 4.2 | Apakah perwakilan kontraktor/pihak ketiga telah menggembok bagian luar Group Lock Box tersebut sebelum masuk area kerja? | ||||
| 4.3 | Apakah Supervisor Perusahaan melakukan serah terima (handover) gembok secara formal saat terjadi pergantian shift kerja? |
RINGKASAN AUDIT & TINDAKAN PERBAIKAN (CORRECTIVE ACTION PLAN)
Total Temuan Kritis (Ketidaksesuaian): ______ Temuan
Persentase Kepatuhan Area: [ ] Excellent (100%) | [ ] Good (85-99%) | [ ] Need Improvement (<85%)
| No Temuan | Detail Pelanggaran / Kerusakan Hardware | Tindakan Korektif & Perbaikan | Penanggung Jawab (PIC) | Target Batas Waktu | Status (Open/Closed) |
| 1 | Contoh: Unit Hasp LOTOFIRST di Line B patah. | Mengajukan penggantian unit baru ke distributor KALSA Safety. | Spv. Maintenance | 2 Hari | Open |
| 2 | |||||
| 3 |
Tanda Tangan Auditor:
Tanda Tangan Area Owner / Manajer Produksi:
Template Checklist Audit Lototo Bulanan brand Lotofirst
Tips Pengawasan bagi Safety Manager: Jika dalam audit bulanan ditemukan perangkat pengunci yang rusak akibat lingkungan kerja yang korosif atau ekstrem, pastikan Anda berdiskusi dengan tim ahli dari KALSA Safety untuk memilih jenis material Safety Padlock yang tepat, seperti opsi Stainless Steel Shackle atau paduan Nylon non-konduktif demi menjamin keandalan proteksi di lapangan.
